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※	ご希望入校　年　月　日	年月日
※	入所時間	９時１３時１７時２０分
※	ご希望車科	普通車MT 普通車AT 中型けん引大型特殊大型二輪普通二輪MT 普通二輪AT 小型二輪MT 小型二輪AT
※	お名前	※例：山田　太郎
※	フリガナ	※例：ヤマダ　タロウ
※	生年月日	※：平成○年○月○日
※	性別	男女
※	年齢
※	メールアドレス	注) 半角英数字のみ
※	現有免許	無し原付小特自二輪大特大特二種普通普通二種大型大型二種けん引中型
※	郵便番号	※例：123-4567
※	都道府県
※	市区町村
※	番地・号等
	勤務先又は学校
※	電話番号（携帯電話可）
※	送迎	希望しない希望する
	送迎目印（わかる範囲で）
※	お支払い	一括分割ローン
	ご意見・ご希望など

出雲高等自動車教習所
〒693-0022
島根県出雲市上塩冶町2486
TEL.0853-21-5653
FAX.0853-21-5658
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自動車教習所
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