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一般通学用申込みフォーム
短期コースの方は定員がございますので、ご希望に添えない場合があります。必ずお電話でご相談下さい。
入所日は、火曜日、木曜日の9時となります。
準中型・中型免許希望の方は下記にて現有免許の記載をお願い致します。
お申し込み 通学生用
お申し込み 通学生用
フォーム
※
ご希望入校 年 月 日
1900
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2030
2031
年
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25
26
27
28
29
30
31
日
※
入所時間
9時
※
ご希望車科
普通車MT
普通車AT
準中型
中型
けん引
大型特殊
大型二輪
普通二輪MT
普通二輪AT
小型二輪MT
小型二輪AT
※
お名前
※例:山田 太郎
※
フリガナ
※例:ヤマダ タロウ
※
生年月日
※:平成○年○月○日
※
性別
男
女
※
年齢
※
メールアドレス
注) 半角英数字のみ
※
現有免許
無し
原付
小特
自二輪
大特
大特二種
普通
普通二種
準中型
大型
大型二種
けん引
中型
※
郵便番号
※例:123-4567
※
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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群馬県
埼玉県
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広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※
市区町村
※
番地・号等
勤務先又は学校
※
電話番号(携帯電話可)
※
送迎
希望しない
希望する
送迎目印(わかる範囲で)
※
お支払い
一括
分割
ローン
ご意見・ご希望など
出雲高等自動車教習所
〒693-0022
島根県出雲市上塩冶町2486
TEL.0853-21-5653
FAX.0853-21-5658
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